Mi bebé está de nalgas...¿solución? Versión cefálica externa y otras alternativas

He escogido este tema porque muchas de las futuras mamás cuando se les dice que su bebé está de nalgas y posteriormente se le oferta la posibilidad de realizar lo que se llama Versión cefálica externa (VCE), suelen entrarles un millón de dudas, por miedo o desconocimiento, llevándolas a rechazarla . Como soy de la idea de que a las mujeres hay que proporcionarles toda la información ante este u otros temas, para luego poder tomar una decisión razonada, os contaré que…

 La presentación podálica o de nalgas afecta a 3-5% de las gestantes a término. Dado que esta situación es indicación de cesárea programada (intervención que conlleva muchos más riesgos que un parto vaginal), se ha vuelto a recurrir a técnicas que llevaban mucho tiempo realizándose y que poco a poco, por diferentes razones, ha caído en desuso. Esta técnica es la que llamamos “versión cefálica externa” , una maniobra que se realiza externamente sobre el abdomen materno para transformar una presentación podálica o transversa en cefálica, permitiendo así un parto vaginal.

Haciendo una breve reseña histórica, vemos que la VCE se conoce y se ha practicado desde los tiempos de Hipócrates según la literatura médica. Durante la primera mitad del siglo pasado hubo un crecimiento exponencial en su práctica, pero cayó prácticamente en el olvido en la década de los 40 por la alternativa de la resolución de la presentación podálica o nalgas, con una cesárea electiva. Esta intervención quirúrgica era considerada por aquel entonces toda una maestría y un orgullo para la obstetricia y reconocimiento para colectivo médico, lo que produjo el decaimiento de la VCE.

Actualmente, se sabe que los riesgos de la cesárea son más elevados que un parto vaginal normal en cefálica, por lo que se está volviendo a retomar la técnica VCE para intentar evitar una cesárea e intentar un parto vaginal normal. Esto disminuye el número de cesáreas programas o electivas (por presentación de nalgas o podálica)

La VCE es un maniobra segura y satisfactoria. Esta se programa desde las Consultas Externas de Obstetricia en la semana 36 de gestación, para realizarla a partir de la semana 37.

¿EN QUÉ CONSISTE? Y ¿PARA QUÉ SIRVE?

Es una técnica donde de forma manual, se logra que un feto en presentación de nalgas cambie su posición a una presentación de cabeza que es la más favorable para el parto. Se realiza al cumplir las 37 semanas porque a partir de este momento existen pocas probabilidades de que el feto cambie de posición espontáneamente. También se evita que nazca de forma prematura.

Una revisión de la Cochrane dónde se analizaron el uso de la VCE antes de las 37 semanas y a partir de las 37 semanas demostró que la realización de esta técnica antes de la semana 37 no reduce el riesgo de presentación podálica o nalgas, pero sí que reducía este riesgo cuando se realizaba la técnica en los embarazos a término (a partir de la semana 37), con una tasa de éxitos de aproximadamente el 70%.

CONTRAINDICACIONES

Absolutas: sangrados en el III trimestre gestación, placenta previa, desprendimiento de la placenta, compromiso fetal, muerte fetal, rotura prematura de membranas, cabeza fetal hiperextendida, malformaciones graves, gestación múltiple, Sensibilización Rh, anomalías uterinas y trastornos de la coagulación.

Relativas: Trastornos hipertensivos del embarazo, crecimiento uterino retardado (CIR), Cardiopatía materna, Oligoamnios (poco líquido), placenta en cara anterior, cicatriz uterina previa (ej.Cesárea) y peso estimado >3800-4000 gr.

¿CÓMO SE REALIZA?

Antes de su realización, se descartará alguna contraindicación que impida el parto vaginal, se confirmará la edad gestacional y se comprobará el bienestar fetal. Se precisa consentimiento informado de la mujer (con las pruebas analíticas pertinentes).

Notificación al anestesista de guardia por si le se requiere.

La técnica la realizará uno o dos obstetras con experiencia en este procedimiento.

Se realiza un estudio ecográfico, que confirmará la presentación fetal, valoración del volumen de líquido amniótico así como la localización placentaria.

A continuación se realiza un registro cardiotocográfico (RCTG)

Se administrará medicación relajante uterina, tocolíticos, para facilitar la técnica (Ritodrine, aproximadamente 30 minutos antes de comenzar). La OMS recomienda sólo administrarla cuando no se ha conseguido la VCE en el primer intento.

Mediante manipulación externa, se realiza la primera maniobra que es el desplazamiento de las nalgas del estrecho superior, en la dirección adecuada para aumentar la flexión fetal, para ello, en ocasiones es necesaria la colaboración de un ayudante que por vía vaginal facilite la elevación de la presentación. Es fundamental poder sacar la presentación fetal de la pelvis materna por lo que es importante que el útero y la pared abdominal estén relajados (vaciado de la vejiga), con ayuda de la posición de ligero Trendelenburg. Esta maniobra se puede facilitar desplazando la cabeza fetal hacia uno de los lados, pero nunca se debe intentar bajar la cabeza hasta la pelvis sin que ésta esté libre de las nalgas.

Una vez la presentación fetal se encuentra fuera de la pelvis materna, se aplica un movimiento de rotación con ambas manos en direcciones opuestas, subiendo el polo podálico que se había desplazado hacia un lado y al mismo tiempo intentando desplazar la cabeza hacia el otro lado y hacia la pelvis, con la intención de rotar al feto. El momento determinante es el paso del ecuador por la columna fetal, lo que debe lograrse con ambas manos a la vez.

Como la explicación de la técnica puede resultar algo compleja,  dejo un enlace a un vídeo para que os hagáis una idea de como se realiza la versión.

http://www.youtube.com/watch?v=s8JXiLXh6pA&feature=youtube_gdata_player

Durante las maniobras se comprobará la frecuencia cardíaca fetal, para detectar una posible bradicardia fetal (disminución de la FCF), aunque ésta no sea muy habitual.

Se recomienda realizar de uno a tres intentos. Pudiéndose repetir a la semana en caso de fracaso.

Este procedimiento sólo se realizará en áreas (sala de dilatación o paritorio del Área de Partos) donde haya un quirófano de fácil acceso donde poder realizar una cesárea urgente en caso de necesidad.

Tras el procedimiento, tanto si ha tenido éxito como si no (previa comprobación ecográfica), la paciente  permanecerá en observación en la sala de dilatación una hora, durante la cual, se le realizará un RCTG de 30-45 minutos. En este tiempo se prestará especial atención a la aparición de dolor abdominal o de hemorragia.

A las pacientes Rh negativo se les administrará gammaglobulina anti D.

Si el RCTG es normal y no hay pérdidas hemáticas ni dolor, la paciente será dada de alta. Se recomendará 24 horas de reposo relativo.

A las 48h se realizará otro registro para comprobar el estado fetal y descartar reversiones espontáneas.

¿QUÉ EFECTOS TE PRODUCIRÁ?

En general es un procedimiento bien aceptado por la gestante y poco doloroso. Sólo el 5% de las gestantes los considera un proceso doloroso.

¿EN QUÉ TE BENEFICIARÁ?

En un 70% de los casos se evitará una cesárea con las complicaciones, secuelas y mortalidad materna con la que se asocia esta intervención quirúrgica que es de 3 a 7 veces más que en el parto vaginal.

Aun si el procedimiento funciona al comienzo, existe la probabilidad de que el bebé se dé la vuelta de nuevo a la posición de nalgas.

La probabilidad de éxito de la versión cefálica externa depende de varios factores; entre ellos:

- Lo cerca estés de la fecha de su parto

- Cantidad de  líquido hay alrededor de tu bebé (mejor que sea ILA>10)

- Número de embarazos has tenido (mejores resultados en multíparas)

- El  peso del bebé

- La posición que tiene la placenta (mayor éxito en posiciones posteriores)

- En qué posición está tu bebé (mayor fracaso en nalgas puras)

¿QUÉ RIESGO TIENE?

Cualquier actuación médica tiene riesgos. Aunque la OMS puntualiza (con su revisión sistemática de la Cochrane) que estas complicaciones se producen sobretodo en las VCE realizadas en gestaciones pretérmino, es decir, antes de la 37 semanas. La mayor parte de las veces los riesgos no se materializan, y la intervención no produce daños o efectos secundarios indeseables. Pero a veces no es así. Por eso es importante que conozcas los riesgos que pueden aparecer en este proceso o intervención. 

- Más frecuentes:

 Aparición de bradicardias fetales (descensos de la frecuencia cardíaca) durante la realización de la técnica, sin repercusión para el feto y que desaparecen tras el cese de la maniobra.

En ocasiones, estas bradicardias pueden ser indicación de una cesárea urgente (0’5% de los casos) y no se asocia a un incremento de las complicaciones, secuelas y mortalidad del feto.

- Más graves, que aunque resultan ocasionales pueden presentarse: 
Hemorragias vaginales

Rotura de membranas.

Circulares de cordón (presencia de una o más vueltas del cordón umbilical alrededor del cuello del feto, no siempre son de gravedad).

Desprendimiento de placenta.

Trasfusión feto-materna

Excepcionalmente, rotura uterina y muerte fetal

Y otras situaciones de riesgo que motivarían la realización de una cesárea urgente.

¿HAY OTRAS ALTERNATIVAS EN SU CASO?

En la mayoría de los hospitales, en caso de no desear que se le realice la versión externa y dado que el feto viene en presentación de nalgas, la alternativa de la que se dispone es la cesárea programada o electiva.

Aunque existen otras técnicas alternativas para ayudar al bebé a girarse:

Posiciones

Para ayudar al bebé a ponerse en presentación cefálica se pueden intentar posiciones que levanten sus nalgas para sacarlas de la pelvis de la madre.  Estas posturas se pueden hacer en cualquier momento del embarazo, pero son más efectivas a partir de la semana 36.

Invertida sobre el abdomen: 

Consiste en situar la cabeza por debajo del nivel de la pelvis: la madre se puede poner de rodillas, con brazos y manos apoyados en el suelo. Para estar más cómoda se colocan unos cojines gruesos bajo la barriga.  También sirve apoyar la pelvis sobre una cama baja y asomarte a un lado de ésta o ponerse en unas escaleras con las manos más bajas que las rodillas. Hay que procurar dejar todo el espacio posible al bebé para moverse, con las rodillas bien separadas, de modo que no presionen el abdomen, e intentar mover la pelvis para animar al feto a que cambie de posición: los movimientos de balanceo y los giros son buenos. Aunque quizá no sea ésta precisamente la postura que usarías para relajarte, cuando estés razonablemente cómoda, relájate y respira lenta y profundamente, aflojando los músculos abdominales con cada espiración de modo que el aire llegue hasta la pelvis. 
He encontrado un vídeo, en inglés, donde se muestra la forma de hacer la inversión, no importa que no domines el idioma, simplemente es para que sepáis como realizarla. Este es el enlace (la imagen corresponde al vídeo que también se puede encontrar en www.spinningbabies.com):

http://www.youtube.com/watch?v=NOXiV4nUOXQ&feature=youtube_gdata_player

Invertida sobre la espalda:

La madre se tumba boca arriba con las rodillas flexionadas y unos cojines gruesos debajo de la pelvis para elevarla. También se puede situar en el suelo, cerca de un sofá o silla, colocando las piernas encima del asiento. Si es necesario se puede poner un cojín bajo la cabeza para estar más cómoda. Otra opción es tumbarse en una superficie inclinada, como en una tabla de planchar, con la cabeza más baja que la pelvis (trendelenburg). Estas posturas es mejor hacerlas con el estómago vacío.

 Gatear: Caminar a cuatro patas es una buena manera de ayudar a girarse al bebé, aunque es recomendable que se haga sobre superficies blandas, como alfombras o esterillas o que lleves protección para rodillas y manos, pues con el peso extra puede hacerse daño.

 Posición del gato:

1. Colocarse de rodillas apoyada en las manos con los dedos totalmente extendidos y la espalda plana e inspirar

2.  Al exhalar, apoyar bien las manos y arquear la espalda metiendo el cóxis y acercando la barbilla al pecho, imitando a un gato cuando se eriza.

3.  Inhalar, arquear la espalda hacia abajo,  levantando la cabeza y subiendo las nalgas.

4. Repetir esta secuencia al ritmo de la respiración durante un rato.

Todas estas posiciones se pueden ir alternando,  manteniéndolas durante 15-20 minutos cada una, colocándonos en una de ellas cada 2 o 3 horas. Es mejor realizarlas cuando el bebé esté despierto y activo. Se puede tomar un zumo o algo dulce unos minutos antes de hacer el ejercicio, ya que esto estimulará al bebé a moverse más.

Trucos “de la abuela”

Hay varias formas de atraer la cabeza del bebé hasta el pubis de la madre para que se coloque en la presentación ideal. No sé cuál será su eficacia, pero desde luego son métodos inocuos que merece la pena probar.

Calor: El bebé buscará siempre el confort, y está acostumbrado a temperaturas tibias. Por ello se puede colocar algo frío, como una bolsa de congelados (envuelta en algo) en la parte superior del abdomen de la madre para que el bebé sienta el deseo de girarse. Otra posibilidad es hacerlo mientras la madre se da un baño tibio, para que el contraste sea mayor.

Luz: Los bebés ya tienen desarrollado completamente el sentido de la vista y pueden distinguir la luz o la oscuridad a través de las paredes del útero. Se puede colocar una linterna cerca del pubis de la madre para estimular al bebé a girarse hacia allí.

Música y/o voz: Al igual que los anteriores se trata de intentar que el bebé muestre más interés por lo que sucede en la parte baja del útero para girarse. Por tanto, podemos poner música con unos auriculares cerca del hueso púbico o hacer que el padre/hermano hable al bebé por esa zona, invitándole a girar.

Cosas que van bien:

Visualización. Es bueno visualizar un bebé colocado en posición cefálica y transmitirle que es así como nos gustaría que se pusiera. Para ello podemos utilizar técnicas de meditación o simplemente tomarnos un rato para relajarnos, tomar contacto con el bebé y visualizar cómo se gira y se pone en la postura ideal. También es buena idea colgar imágenes de bebés en posición cefálica por toda la casa.

Nadar es un ejercicio fantástico para todas las embarazadas y, gracias a la posición horizontal, muy recomendable para aquellas cuyo bebé está en posición de nalgas. Tirarse de cabeza (con cuidado), hacer volteretas en el agua o incluso el pino son ejercicios que se pueden hacer en una piscina y ayudarán a que el bebé se dé la vuelta.

Caminar. Igual que nadar es muy beneficioso para todas las embarazadas y el movimiento y balanceo ayuda al bebé a girarse.

Yoga: Muchas de las posturas adaptadas en el yoga para embarazadas ayudarán al bebé a girarse. En este tipo de yoga siempre se tiene en cuenta que el bebé tenga suficiente espacio en el abdomen. Además, el yoga favorece la comunicación entre madre y bebé, y es una buena manera de transmitirle lo que deseamos de él.

Masaje abdominal: Se puede realizar un masaje con crema poniendo la mano izquierda en la parte baja del abdomen y la derecha justo encima, y moviéndolas en la dirección de las agujas del reloj (a partir de la semana 37 de gestación). Cuando la mano derecha llega a la parte superior del abdomen, se desliza la izquierda sobre la derecha y se mueve hacia abajo por la parte izquierda de la barriga. Así la mano izquierda guía, realizando un círculo completo en el sentido de las agujas del reloj. Se puede repetir este masaje durante 10 minutos una vez al día.
Esta última opción, es la que menos me gusta, ya que pueden producirse contracciones, por eso, recomiendo consultar previamente a vuestro tocólogo.

Otros métodos:

Hay otro tipo de prácticas para girar al bebé para los cuales hay que acudir a un profesional.

Moxibustión y acupuntura (leer post Moxibustión)
Técnica de Webster en quiropráctica. Mediante ajustes en el cuerpo de la madre (posiciones muy similares a las comentadas anteriormente) se trata de girar al bebé para que se ponga en la posición correcta. Si teneis curiosidad os dejo un enlace a un vídeo explicativo de la técnica (en inglés).

http://www.youtube.com/watch?v=Et7JuuMrr-Y&feature=youtube_gdata_player

RECORDAD: Ante cualquier duda preguntad a vuestra matrona u obstetra.

No realicéis ninguna técnica que os he comentado sin previa consulta, por si existiese alguna contraindicación.

Alejandra